挑战禁区，突破禁忌|中山一院骨肿瘤科多学科协作成功切除罕见腹腔巨大恶性肿瘤

近日，中山大学附属第一医院胃肠外科中心吴晖副主任、骨肿瘤科尹军强教授及肾移植科李军副教授、手术麻醉中心杨璐教授等联合为一位患有罕见腹腔巨大肿瘤合并感染的患者成功施行了切除手术，这是时隔3个月后，中山一院多学科团队的又一技术突破。

此次完整切除的肿瘤最大直径达30cm，累及多个重要脏器及大血管，同时合并肿瘤-肠管内瘘和感染。医生团队在评估并解决了高热状态下麻醉安全性的前提下，手术中将包括受累的左侧肾脏及其血管、其他脏器完整切除，离体状态下将左肾及左肾动静脉表面的肿瘤“摘”干净后又原位再植，目前患者已出院并返院复查、化疗，恢复良好。

                         腹腔隐藏“定时炸弹”，化疗无效高热40℃

36岁的小王，是在东莞务工的河南人，由于体态微胖，小王一直未曾发觉自己肚子隐藏着一个巨大的“定时炸弹”，直到3个月前的一次彩超检查才知道自己腹腔有个巨大肿物。到广州某医院就诊后，病理确诊为平滑肌肉瘤，高度恶性， CT、MRI等检查提示肿瘤巨大、血供丰富，边界不清累及腹腔多根大血管和多个脏器，手术切除面临巨大难度和风险。

无奈之下，肿瘤内科医生建议小王先进行化疗，再寻求手术机会。但2次化疗效果并不理想，瘤体仍包绕下腔静脉及结肠系膜血管，压迫中下段腹主动脉、下腔静脉及其主干分支，累及右半结肠及多节段小肠，部分瘤体紧密缠绕左肾动静脉及左肾门。更棘手的是，第3次化疗还没结束，小王出现了高热，体温最高40℃，外周血白细胞指数一直居高不下，化疗被迫中止。

小王和家人几乎陷入绝望之际，南方都市报2021年1月14日一篇题为《肿瘤缠绕大血管难切除15小时手术加自体肾移植成功摘瘤》的报道，让小王看到了一丝希望。小王与家人赶紧联系了该报道中的治疗团队主要成员---中山一院骨肿瘤科尹军强教授。

                      “大家这么尽心帮我，我就看到了希望”

尹军强教授与胃肠外科中心吴晖副主任接诊小王之后，立即对其诊疗经过、外院病历资料进行了详细分析、讨论，当即意识到小王的病情虽然与以往病例有类似，但更复杂更棘手：首先肿瘤经过化疗后无明显缩小，合并多节段肠管受累并内瘘，肿瘤周围组织重度水肿并明显的血管增生淤张，术中大出血、肿瘤播散及术后腹腔及全身感染风险更高；其次，患者合并高热，存在全身中毒感染征象，可能无法耐受麻醉。因此，手术存在禁忌证。

由于感染导致反复高热和肿瘤消耗，患者已经开始出现贫血、低白蛋白血症表现。骨与软组织肿瘤中心沈靖南主任与尹军强教授先安排小王入院进行抗感染和对症支持治疗，并第一时间组织胃肠外科、影像科、血管外科、重症一科、麻醉科、输血科、肾移植科、手术室护理和医务科等专家进行全院多学科会诊。

多学科团队对小王的病情进行了仔细分析、认真讨论后认为直接手术风险极高。因此制定了先行抗感染、营养支持、感染病灶穿刺引流，再考虑手术的诊疗计划。

经过数周的上述处理，虽然患者一般情况好转，但仍有高热。骨肿瘤科沈靖南主任再次组织了多学科讨论。讨论结果认为，尽管患者存在瘤内感染、全身中毒、肿瘤累及大血管及重要脏器等手术、麻醉禁忌，但由于药物难以控制目前感染，且化疗也无法开展，继续当前治疗对患者十分不利。因此，多学科诊疗小组认为手术切除肿瘤及受累脏器、感染组织是目前最有效的治疗方法，经和患者及家属沟通后，最终多学科团队的专家们一致同意突破禁忌，为患者实施手术治疗。

而后，在医务科的主持下，手术治疗小组就术前准备、手术与麻醉方案、术中注意事项、手术关键节点处理、可能出现的意外情况及应对措施等进行了详尽分析和细致准备。在多套手术方案中，手术小组决定优先采用完整切除病灶及受累脏器、尽量保留肠管和后腹壁大血管、自体肾移植的最佳方案，目的是在肿瘤根治的条件下尽最大可能提高患者术后生活质量。

并再次与患者及家属充分沟通，小王及家属表示知情和理解。小王说：“求医问药几个月时间，我深刻明白我这病情有多棘手，也理解手术风险有多大，但来到这里，看到大家这么尽心帮我，我就看到了希望，谢谢您们！”

            抽丝剥茧切除巨大肿瘤，左肾原位再植，术后重症监护室精细管理

2021年3月22日，吴晖副主任、尹军强教授、李军副教授共同为小王实施手术，麻醉科杨璐教授等团队多学科配合。

就如术前评估的一样，由于肿瘤长期对腹腔脏器及血管的侵犯、压迫及肿瘤内部感染和坏死，肿瘤周围血管增生及器官错位非常明显；同时由于瘤体巨大，患者体态较胖导致手术空间狭窄、操作难度大。整个手术过程中，手术团队配合极其默契和熟练，首先将肿瘤表面及四周健康组织分离并保护好，遇到受累肠管即将其切除，手术层层推进、逐步深入，为最关键的后腹壁下腔静脉、腹主动脉及其主要分支的分离提供充分操作空间；再紧贴大血管表面将其与肿瘤组织分离，同时切断左肾动静脉及左肾留待后面移植，至此肿瘤即告完整切除；肿瘤切除后，肾移植小组在手术台下将左肾及其血管、输尿管从瘤体中摘出，并进一步将左肾、左肾血管、输尿管表面的肿瘤“摘”干净，在移植小组“修肾”同时，手术台上的医疗小组将切除的右半结肠及三段小肠的切断吻合，最后再进行离体肾脏的原位移植。

得益于术前对病情的准确判断、准备充分以及手术团队以往积累的丰富经验，整个手术及麻醉过程非常平顺。历经12小时，医生团队高质量的完成了术前的最优手术方案。

术后患者转入ICU病房，由重症监护团队对心、肺、肾功能及液体、抗生素等进行精细管理，2天后即返回普通病房继续治疗，术后一周患者体温正常，并开始流质饮食，各项检验指标均正常范围，术后26天康复出院。

                                   术前CT资料

                                    术前多学科讨论

                            术中手术团队默契熟练配合

                      术后大体标本：瘤体内有感染坏死，并侵犯肠管

                         术后复查CT并与术前对比肿瘤完全消失

专家表示，腹膜后巨大肿瘤常累及大血管和腹腔脏器，手术切除难度极高，往往需要麻醉、护理、输血科、移植科、泌尿、胃肠、血管、重症监护等多个学科协作才能完成。小王的肿瘤巨大，瘤体内还有坏死感染，导致他反复高热、营养消耗，为其进行手术治疗，更离不开高效的多学科协作机制、良好的医患沟通以及医者的怜悯之心这三重保障。

正是因为有这份底气与担当，时隔三个月，中山一院软组织肿瘤诊疗团队再一次挑战禁区、突破禁忌，利用业已成熟的多学科协作机制和团队，成功完成这一挑战。目前，中山一院在涉及腹腔内多脏器和大血管的肿瘤复杂切除手术已经具有丰富的临床经验并达到国内、外领先水平。