骨肿瘤科普

1.什么是骨肿瘤？

发生在骨骼系统的肿瘤性病变统称为骨肿瘤，包括原发性和继发性两种。原发肿瘤起始于骨骼系统本身，良性者多，病期长，预后佳；恶性者少，病期短，预后差，未经治疗的死亡率可达80～90％。继发性骨肿瘤是指身体其他组织或器官的恶性肿瘤细胞，通过血液循环或淋巴系统(偶尔亦有因直接浸润而侵入骨质者)转移至骨组织中，逐渐发展而形成骨组织中的转移瘤，发病率比原发性骨肿瘤高，预后较差。另外有些病变并非实性肿瘤，但其临床、X线或病理表现与骨肿瘤相似称为肿瘤样病变，如孤立性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨纤维异样增殖症、骨化性肌炎等。

2.良性骨肿瘤常见的症状是什么？

良性骨肿瘤大多症状不明显，可表现为发病部位的疼痛和肿块，疼痛程度不重，间歇性发作，持续较长时间无明显加重；肿块常为无痛性肿块，一般增长缓慢，但若生长突然加快需考虑恶变可能。有时良性骨肿瘤可因并发病理性骨折而就诊，常表现为轻微外伤下出现发病部位突发的疼痛、畸形及功能障碍。少部分良性骨肿瘤可长期存在而不被发现，常因其他原因检查时意外获得诊断。

3.原发性恶性骨肿瘤好发于哪些人群，常见的症状是什么？

原发性恶性骨肿瘤常见于骨骼快速生长的青少年，年龄一般为12-18岁之间，男性发病率略高于女性，好发部位为膝关节周围和肩关节周围，即股骨远端、胫骨近端和肱骨近端。常见的原发性恶性骨肿瘤包括骨肉瘤、软骨肉瘤、尤文肉瘤等。常见的症状为发病部分的疼痛、肿块和功能受限。疼痛常为固定位置的、没有明显诱因的、快速进展的静息痛，夜间睡眠及安静状态下明显，休息或制动无法缓解。伴有发病部位质硬、固定、快速生长的包块，包块表面皮肤发热，可有浅表静脉怒张。发病部位关节活动渐进性受限，有时可因出现病理性骨折而表现为疼痛和功能受限突然加重。

4.继发性骨肿瘤好发于哪些人群，常见的症状是什么？

继发性骨肿瘤好发于50岁以上的中老年人群，常有明确的其他系统或器官的恶性肿瘤病史，也可以骨骼系统转移为首发症状继而确诊原发病变。常见的容易发生骨转移的恶性肿瘤分别是肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌。常见的转移部位分别是脊柱、骨盆、四肢长骨和肋骨。常见的症状主要为转移部位的持续性疼痛，程度逐渐加重，无法通过休息或者一般的止痛药物缓解，有时亦可出现转移部位的肿块和病理性骨折，发生于脊柱的病理性骨折可合并有脊髓和神经根的损伤，从而出现截瘫或马尾神经根受压表现。

5.原发性骨肿瘤需要做哪些检查？

原发性骨肿瘤需要影像学评估、实验室检查及必要时的病理活组织检查。影像学包括常见的X线平片、CT扫描及核磁共振（MRI）扫描，必要时需要全身骨显像（ECT）和PET/CT评估全身情况。实验室检查包括血、尿、凝血常规检查、生化及骨代谢相关指标的检查，如碱性磷酸酶（ALP）。病理活组织检查分为穿刺活检、切开活检和切除活检。

6.活检是必须的么，穿刺活检与切开活检对比其具有什么优点？

随着检查手段及方法的不断更新，诊断的正确率逐渐提高，但仍有很大一部分肿瘤不具备典型的影像学特点，诊断困难。骨与软组织肿瘤的正确诊断需要临床表现、影像学表现及病理三结合。其中，病理诊断对治疗方案的选择起着关键作用。获取术前病理诊断的方法是活检，即获取少量病变组织送病理科，通过显微镜观察或者免疫组织化学方法获得病理诊断。活检通常可分为穿刺活检、切开活检与切除活检，其中穿刺活检是目前骨肿瘤专家获取术前病理诊断的主要途径。与切开活检相比，穿刺活检具有简便易行、经济有效、并发症少、成功率高的优点，无需住院，通常在局部麻醉下及可完成，对局部解剖环境干扰小，造成肿瘤播散的可能性极低。

7.穿刺活检需要注意什么？

恶性骨肿瘤及软组织肿瘤的保肢手术治疗已成为主要趋势，手术前需要有明确诊断，保肢手术对活检的取材途径、方法有更严格的要求。不正确的活检, 往往因取材时造成肿瘤对局部重要结构如血管、神经束的污染，使肿瘤无法彻底切除，从而导致保肢治疗的失败，而不得不行截肢术。位于骨盆、脊柱的肿瘤也需要在术前明确诊断，根据肿瘤的性质决定手术方式。因此穿刺活检前，应对肿瘤的性质、分期及治疗有充分的了解，进行充分的术前计划, 并确保取材的针道位于手术切口上，以便能在彻底手术时完整切除。穿刺活检应由经验丰富的骨肿瘤专科医师操作，且最好由主刀医生亲自进行活检操作，以提高穿刺活检准确率，减少并发症，并且有利于确诊后完整切除肿瘤。活检应遵循以下重要原则：①活检前应象制定手术方案一样高度重视，周密计划。因为这是肿瘤治疗的开始，是至关重要的第一步，不正确的活检会给患者带来灾难性的后果。②应严格遵守无菌操作原则，像常规手术一样进行严格的皮肤消毒。③确保活检不影响以后手术方案的制定，活检污染区应能被完整切除。④确保有足够的有代表性的组织标本供病理医生诊断，如病理医生不能明确诊断，应及时提供详细的临床及影像检查资料。⑤如果医生或医院不具备诊治骨与软组织肿瘤的条件，应在活检前将患者转到具备诊断及治疗骨肿瘤的医生或医院那里接受正规的治疗。

8.化疗的适应症是什么? 化疗的禁忌症是什么?

适应症：①术前、术后化疗及姑息性化疗；②对化疗相对敏感的恶性骨肿瘤，如骨肉瘤、尤文肉瘤、滑膜肉瘤等；③因肿瘤晚期或解剖部位不能手术或手术困难、但对化疗有一定敏感性的恶性肿瘤；④骨转移瘤视原发肿瘤对化疗敏感性决定是否需要化疗。禁忌症：①白细胞或血小板总数过低；②肝肾功能异常者　；③心脏病、心功能障碍者，不能选用心脏毒性的阿霉素等药物；④一般状况差，不能耐受化疗者；⑤有未控制的感染灶者。

9.什么是辅助化疗?  

一部分肿瘤患者的疾病在被发现或在得到诊断时，已经存在微小转移灶，这些转移灶因其微小而目前现有诊断技术所不能查出。正因为如此，对这些患者的局部治疗做得再彻底，由于微小转移灶的存在而影响预后。所以，恶性肿瘤究其本质而言可认为是一种全身性的疾病，靠单一用局部治疗手段不能治愈，而应当辅以全身治疗来控制或消灭微小转移病灶。辅助化疗是指化疗作为治疗恶性骨肿瘤综合疗法的组成部分，有利于提高手术或放射治疗的疗效，即在手术或根治性放疗后进行的化疗。术后化疗可杀灭可能残留和转移的肿瘤细胞，以减少局部复发和转移，提高远期生存率。术后化疗应早期应用、足量、规范。    

10.什么是新辅助化疗?  

新辅助化疗指在手术前进行化疗，其作用在于：(1)使肿瘤缩小、边界变清，有利于手术切除，甚至使一些原来难以局部手术切除的肿瘤在化疗后能够得到较为彻底的切除；(2)杀灭潜在的微转移灶和血中的瘤细胞，减少转移的机会；(3)使手术时肿瘤细胞活力减低，不易播散转移；(4)通过术后肿瘤标本检测化疗的敏感性。

11.骨肿瘤常用化疗药物有那些?  

不同的肿瘤应选择不同的化疗药物和方案。主要依据肿瘤的生物学特性及对抗肿瘤药物的敏感性来选择。骨肉瘤一线化疗方案是以大剂量甲氨喋呤（MTX）、顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、异环磷酰胺（IFO）为主的化疗。而尤文肉瘤则是以长春新碱（VCR）、阿霉素（AMD）、依托泊苷（VP16）和环磷酰胺（CTX）或异环磷酰胺（IFO）和为主的联合化疗。

12.化疗的剂量是越大越好吗，化疗常见的并发症有哪些?  

化疗不光杀死肿瘤细胞，同时也不可避免的损伤正常细胞，特别是增生活跃的造血干细胞、粘膜上皮细胞等。化疗常见的并发症有：胃肠道反应、骨髓抑制及严重感染、肝肾功能损害及心脏毒性等；现在所采用的化疗方案都是经过严格临床试验确定的方案，能最大限度的优化化疗效果并降低不良反应，所以化疗方案一定要听从医生的制定，并不是剂量越大越好。  

13.骨肿瘤的化疗次数和间隔时间有要求吗?

对恶性骨肿瘤的化疗周期是有要求的，如骨肉瘤，一般要求术前化疗3-6次，术后完成12-16次，通常化疗间歇期大约为14-21天，大剂量甲氨蝶呤方案间隔期为5-7天。化疗疗程次数还要根据术前术后患者的肿瘤评估来确定，如术前化疗反应差，可能需要减少化疗次数，术后出现肺转移，可能需要在手术的基础上增加化疗次数。为了保证化疗周期的顺利完成，患者需要克服化疗的不良反应，如恶心、呕吐导致的食欲不振，积极与疾病斗争。医生会在每一次化疗前检查血像和肝功能，可能需要护肝治疗和提高白细胞治疗，以确保化疗的顺利进行。    

14. 如何评价化疗效果?  

化疗效果的评估主要依据临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查几个方面。临床表现主要包括疼痛缓解、肿瘤体积缩小、邻近关节活动增加等方面；实验室检查主要是碱性磷酸酶水平降低；影像学表现包括X线平片显示肿瘤缩小、成骨增加、边界清楚，MRI显示肿瘤边界清楚、水肿消退、坏死增多，ECT和PET/CT显示肿瘤摄取量降低。病理学评估指标主要是肿瘤组织学坏死率，是反应骨肉瘤对化疗敏感与否最为有效的指标。以肿瘤组织坏死率90％为界，肿瘤组织坏死率在90％以上表明化疗反应良好。术前化疗应至少进行两个疗程且正规，这样方可正确地进行肿瘤组织坏死率的评估。术前化疗的肿瘤组织学坏死率也是预测骨肉瘤预后最为重要的指标。坏死率越高，预后越好。

15. 化疗后肿块没有消失是化疗效果不好吗？  

术前化疗后敏感病人在几天后疼痛可有部分或大部分缓解。但骨肉瘤软组织肿块本身体积难以迅速减小，肿瘤完全吸收则更为困难。病理组织学证明骨肉瘤的体积减小主要为瘤体内水肿、炎性反应及新生血管消失所致，以及肿瘤细胞本身的坏死凋亡。如果术前化疗规范，药物剂量强度足够，绝大多数可以控制肿瘤的继续生长。也就是说只要肿瘤体积不再变大而是缩小，同时疼痛有缓解，即是已收到了化疗的效果，并不一定要包块完全消失。

16.什么是肿瘤的靶向治疗?  

在恶性肿瘤的治疗过程中,多数化疗药物在杀伤癌细胞的同时,也产生了全身严重的毒副作用,而且多数化疗药物都存在明显的量效依赖关系。靶向治疗的出现为肿瘤的治疗开辟了新的领域和广阔的前景。肿瘤靶向治疗是利用具有一定特异性的载体,药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位,把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内,而不影响正常细胞、组织或器官的功能,而提高疗效、减少毒副作用的一种方法。靶向治疗是今后肿瘤治疗的一大方向，一些药物已应用于临床。    

17.化疗效果不好怎么办?  

有些学者的研究证明对术前化疗病理组织学反应不佳者修改术后化疗方案不能改善其预后，并且在术前难以确定患者对化疗的肿瘤组织学反应情况。因此，为增加总的有效率，应对所有的患者进行更具有杀伤力的术前化疗，最有效的药物、最好的方案都应术前应用，不宜留于术后，以提高肿瘤的化疗效果。在术后化疗的制定中，肿瘤坏死率起指导作用。当肿瘤坏死率为三级或四级时，即坏死率大90％时，可继续应用术前化疗方案，若肿瘤坏死率为一级或二级时，即坏死率小于90％时，需要更改化疗方案，采用二线方案或者试用新药。

18.化疗效果好可以不做手术吗? 术前不化疗直接手术行吗?  

手术仍是骨肿瘤治疗的主要内容，其目的在于切除肿瘤以减少或消除其在局部演变和发展中的危害作用，而化疗增加了保肢手术的可能性和安全性，通常情况下，经过术前大剂量化疗肿瘤内会出现明显坏死，虽然肿瘤体积缩小大多不明显，但手术边界更加清晰，有利于局部彻底切除肿瘤和根除可能存在的远处转移灶，可见化疗的目的在于局部控制肿瘤和消灭微转移灶，提高患者的远期生存率。因此手术和化疗都是骨肿瘤治疗的重要组成部分，从不同角度起重要作用，二者相辅相成，缺一不可。  

19.甲氨喋呤的主要作用和毒副作用有那些?  

甲氨喋呤（MTX）是抗代谢类抗肿瘤药物，瘤组织是代谢旺盛的组织，所以需要大量营养作为其生物合成的原料，MTX的化学机构很像这些代谢物质，可以被细胞摄取，然后阻碍细胞的正常代谢，抑制肿瘤生长，并促使其死亡。应用大剂量MTX后可产生骨髓抑制、肝肾功能障碍等一系列毒性作用，同时MTX还可以引起严重的粘膜反应，如口腔炎，溃疡性胃炎，出血性肠炎等，为了解除这些毒性作用，在应用大剂量MTX后使用甲基四氢叶酸钙解救，阻止毒性反应，保护正常细胞。

20.异环磷酰胺的主要作用和毒副作用有那些?  

异环磷酰胺（IFO）属于烷化剂类抗肿瘤药，它可以和肿瘤细胞内的蛋白质以及核酸相结合，从而影响细胞的能量代谢和呼吸，导致细胞死亡。适用于各种软组织肉瘤和骨肉瘤、骨转移癌。IFO的毒副作用包括骨髓抑制、泌尿系和肾毒性、中枢神经系统毒性、消化道反应、脱发等，最突出的是出血性膀胱炎，因此必须同时给予尿路保护剂美斯钠，以防止出血性膀胱炎的发生。    

21.阿霉素的主要作用和毒副作用有那些?  

阿霉素（ADM）的主要作用是嵌入DNA双螺旋中，并与DNA结合，使DNA模板发生变化，从而阻碍了DNA和RNA的合成，导致细胞死亡。ADM抗瘤谱广，疗效明显。主要的毒副作用有：骨髓抑制，心脏毒性等，ADM的心脏毒性有累积剂量现象，一般累积剂量需控制在550mg/m2以内，必要时会加入新药联合化疗以减少ADM的累积剂量。右丙亚胺可以用于减少ADM引起的心脏毒性。

22.顺铂的主要毒作用和副作用有那些?  

顺氯氨铂（DDP）又称顺铂，是金属铂的络合物，它可以与DNA链相互作用，使DNA模板不能被正常复制，从而阻碍DNA和RNA的合成，抑制癌细胞的分裂。DDP对许多肿瘤如骨肉瘤、软组织肉瘤、恶性淋巴瘤以及卵巢癌、乳腺癌等都有较好疗效，但是毒副反应也很明显，如胃肠道反应、肾毒性、骨髓抑制、过敏反应以及神经毒性和耳毒性等。因此大剂量DDP化疗时应采取水化、利尿以减轻肾毒性，同时密切监测血清电解质及肝肾功能的变化。DDP的胃肠道反应较重，需要较强的中枢性止吐药物对抗。

23. 脂质体阿霉素有什么特点？  

脂质体阿霉素是一种聚乙二醇脂质体包裹的阿霉素，可以延长在体内的循环时间，药物包裹在脂质体中，药物的分子从脂质体中释放，通过肿瘤新生血管，进入肿瘤细胞产生靶向杀伤肿瘤的作用，脂质体阿霉素可减少抗肿瘤有效成分非特异性地分配到正常组织，降低游离药物的血浆峰值水平，从而减少毒性反应。具有血液循环时间长，易通过肿瘤新生血管的特性,因此其抗瘤活性提高,而心脏毒性和骨髓抑制发生率相对较低。和普通阿霉素相比，脂质体阿霉素最大的优点就是对心脏的安全性相对较高。

24.四肢恶性骨肿瘤常见的手术方式有哪些？保肢手术的条件有哪些？

四肢长骨恶性骨肿瘤的手术方式可分为保肢手术和截肢手术，保肢手术按照不同的重建方式可分为：肿瘤型假体重建、可延长假体重建、自体瘤骨灭活再植、大段异体骨人工假体复合物（APC）重建等，截肢手术又包括关节离断术、传统的截肢手术、改良截肢手术和旋转成形手术。保肢手术的主要条件包括：肿瘤未侵犯重要的血管和神经；能够在肿瘤外将肿瘤完整切除，获得良好的外科边界；进行保肢手术后的局部复发率不应比截肢术高；局部的软组织条件可，预计保留的肢体功能比假肢好；肿瘤对化疗敏感。

25.恶性骨肿瘤手术以后随访包括哪些方面？

每一位恶性骨肿瘤的患者均应该终身随访，随访是早期发现可能存在的复发、转移灶的重要手段，也是进行功能锻炼、康复指导、加速术后社会心理学康复的重要过程。随访需要患者和家属的密切配合，通常在门诊进行，包括详细的问诊、仔细的体格检查和相关的辅助检查，辅助检查通常需要接受患病部位的X线片、胸部CT和全身骨显像，必要时可能需要四肢淋巴结彩超、内脏彩超或CT以及PET/CT检查。随访间隔通常为术后2年内每3个月一次，术后3-5年每6个月一次，术后5年以后每年一次。